Unfallaufnahmebogen

Name des Anspruchstellers / Hafters:

Anschrift:

Tel.:

Fax:

Mobiltelefon:

E-Mail:

Amtliches Kennzeichen:

Fahrer:

Anschrift:

Amtliches Kennzeichen:

Tel.:

Versichert bei, sofern bekannt:

Policen-Nr.:

Name des Fahrers:

Anschrift des Fahrers:

Tel.:

Unfallort:

Unfalltag:

Unfallzeit:

Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?:

Vorgangsnummer (falls bekannt):

Kurze Unfallschilderung:

Name und Anschrift der Unfallzeugen:

D) Bei Ansprüchen wegen Sachschäden

Was wurde beschädigt?:

Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache, evtl. Leasinggeber?:

Vorsteuerabzugsberechtigt?:

Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten (Gutachten, Kostenvoranschlag, Rechnung pp. ):

E) Bei beschädigten Kraftfahrzeugen

Typ:

Erstzulassung:

Km-Stand (ca):

Bei welcher Gesellschaft (Geschäftsstelle) und unter welcher Policen-Nr. war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?:

Haftpflichtversicherung:

Vollkaskoversicherung:

Selbstbeteiligung:

Nr.:

Teilkaskoversicherung:

Selbstbeteiligung:

Nr.:

Rechtsschutzversicherung:

Nr.:

F) Bei Ansprüchen wegen Personenschäden

Name des Verletzten:

Anschrift:

Tel.:

Geburtsdatum:

Ausgeübter Beruf:

Familienstand:

Selbstständig

Nein

G) Krankenhausaufenthalt

von:

bis (voraussichtlich.):

Art und Umfang der Verletzung:

Name und Anschrift des Krankenhauses:

Ambulant behandelnde Ärzte:

Ist der Verletzte hauskrank geschrieben ?

nein

Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit ?

nein

Haftungsausschluss*